HMO、PPO，健叔帶你快速了解美國健保！
時間：2018-12-28今天健叔來跟大家嘮嘮美國健保那點事兒。
為啥要聊這個話題？因為健保計劃這種模式本身就起源于美國。當(dāng)初健叔和團隊在設(shè)計健保計劃時，也認(rèn)認(rèn)真真參考了美國的健保模式。和咱們國家“繳保費-看病-報銷”的醫(yī)保模式相比，美國健保那復(fù)雜得不是一星半點。又是HMO又是PPO，又是轉(zhuǎn)診制度又是醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，聽著就讓人頭暈。
但是你不得不承認(rèn)，“存在即合理”。看起來這么復(fù)雜的美國健保制度，實際上在控制醫(yī)療費用、平均分配醫(yī)療資源這些方面都做得非常好。
如果你仔細(xì)了解過我們國家的醫(yī)保政策，在其中也不難發(fā)現(xiàn)這種“健保模式”的影子。當(dāng)然，美國健保的復(fù)雜程度不是一句兩句就能說完的，健叔今天只用最簡單的話幫你快速了解美國健保。
在美國，健保計劃最主要的兩種模式是HMO和PPO。如果要簡單粗暴地區(qū)分它們，你可以這么理解：HMO計劃費便宜、報銷比例高，但就診時候限制多；PPO計劃費用高、報銷比例低，但就診時限制少。
HMO全稱是Health Maintenance Organization，翻譯過來就是“健康維護組織”。看名字你也能理解，這個模式的重點在于“健康維護”，也就是保證你最基礎(chǔ)的就醫(yī)需求。HMO模式在就醫(yī)時有四個必要條件：
1、指定初診醫(yī)生
每一個加入HMO的會員，在注冊時都必須指定一位家庭醫(yī)生作為初診醫(yī)生。當(dāng)你生病之后，必須先由這位指定醫(yī)生進行初診，如果醫(yī)生認(rèn)為你需要去其他醫(yī)院進行治療，就會涉及到第二個條件。
2、轉(zhuǎn)診制度
在你到其他醫(yī)院進行治療之前，必須由初診醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診證明。如果沒有這份證明，你是沒法獲得報銷的。
3、指定醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)
除了轉(zhuǎn)診證明，你接受治療的醫(yī)院也必須在HMO組織指定的醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)，才能報銷。
4、授權(quán)制度
如果你需要接受住院或者手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)時，需要先向HMO申請授權(quán)。拿到了授權(quán)批準(zhǔn)，這些治療才能獲得報銷。
這四個條件擺在這里，你就知道HMO多嚴(yán)格了。但是相對于美國高昂的醫(yī)療費來說，費用更低、報銷比例更高的HMO依舊是很多老年人和兒童的選擇。
在我們國家，像北京等一些城市的醫(yī)保政策和HMO有不少相似之處。接著上面的HMO，健叔也順便跟大家聊聊北京醫(yī)保。北京醫(yī)保中包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三種類型，今天咱們先不聊新農(nóng)合，就說說前兩種醫(yī)保類型在就診和報銷時的不同限制：
如果你是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，生病之后首先需要在所屬社區(qū)的一級社區(qū)醫(yī)院進行初診。如果社區(qū)醫(yī)院認(rèn)為你需要到二、三級醫(yī)院就診，則必須由社區(qū)醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診證明才能報銷。這其實和HMO中的“指定初診醫(yī)生”、“轉(zhuǎn)診制度”非常相似。
如果你是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，那么你在注冊醫(yī)保時必須指定4家醫(yī)院（其中必有1家一級醫(yī)院）。而當(dāng)你就診時，只有在這4家指定醫(yī)院，以及北京醫(yī)保規(guī)定的“19家A類醫(yī)院、144家專科醫(yī)院、124家中醫(yī)醫(yī)院”范圍內(nèi)看病時，才能報銷。這其實就相當(dāng)于HMO的“指定醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)”政策。
之所以采用這樣的醫(yī)保政策，其實和北京過大的醫(yī)療壓力有關(guān)。而HMO模式在分配醫(yī)療資源和降低醫(yī)療壓力等方面的把控作用更明顯，對于北京的醫(yī)療現(xiàn)狀來說可借鑒的經(jīng)驗更多。
說過HMO，咱們再來說說PPO。PPO的全稱是Preferred Provider Organization，翻譯過來就是“優(yōu)先醫(yī)療組織”。PPO通常是提供給那些對醫(yī)療有更高要求的人：更好的醫(yī)院、更好的醫(yī)生、更自由的就診選擇。當(dāng)然，會員要付的費用也會更多一些。
在PPO中，指定初診醫(yī)生、轉(zhuǎn)診制度、指定醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)、授權(quán)制度，這些通通是不存在的。你生病之后可以去任意一家醫(yī)院看病，而住院、手術(shù)也不需要預(yù)先得到授權(quán)批準(zhǔn)。除了費用比較高、報銷比例較低這一點，PPO相比于HMO自由太多。所以在美國，很多身體情況較好、不差錢的青壯年（25歲-50歲）都會選擇PPO。
咱們再回頭看袋鼠健保，袋鼠健保計劃主要借鑒的就是PPO模式。我們給自己的定位是“醫(yī)保的重要補充”：在醫(yī)保提供的基本醫(yī)療保障基礎(chǔ)上，提供更豐富、優(yōu)質(zhì)的健保服務(wù)。
但同時我們也考慮到一個問題：PPO模式最大的弊端在于費用高，這種模式如果直接照搬過來肯定會“水土不服”。我們更希望健保計劃不僅“優(yōu)質(zhì)”，還能“普惠”。怎么能把費用降下來呢？我們就考慮也采用一部分HMO的模式：指定醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)——會員需要在我們健康網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)接受健保服務(wù)。
當(dāng)然，為了能夠提供足夠豐富、優(yōu)質(zhì)的健保服務(wù)，我們所建立的健康網(wǎng)絡(luò)也非常強大：
醫(yī)療服務(wù)覆蓋全天津225家醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)（其中一級醫(yī)院98家，二級、三級醫(yī)院127家）；預(yù)防服務(wù)覆蓋天津最優(yōu)質(zhì)的健康機構(gòu)，同時提供55項預(yù)防服務(wù)。通過這樣的指定醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)模式，我們能更好地控制成本、把控質(zhì)量，同時也把會員費降到了最低，并把更多服務(wù)的報銷比例提升到100%，在計劃的成本支出和會員權(quán)益之間尋找到最佳平衡點。
今天健叔選擇跟大家聊美國健保， 也是希望能幫大家更了解我們的健保計劃。畢竟更了解才能更放心，您說對嗎？
順便再提醒您一下，袋鼠健保加入時間為每年的1月1日至3月18日，只要您的常住地在天津市15區(qū)，都可以加入。
天津15區(qū)
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原創(chuàng)文章，作者：劉璐。
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